Αφαίρεση και αποκατάσταση

Το μελάνωμα είναι ένας κακοήθης όγκος που προέρχεται από μελανινοκύτταρα του χοριοεπιδερμιδικού ορίου. Τεκμηριωμένα αποτελεί την πιο
επιθετική μορφή καρκίνου δέρματος, καθώς το 90% των θανάτων από καρκίνο του δέρματος οφείλεται στο μελάνωμα.

H διάγνωση του μελανώματος τίθεται με την βιοψία διά εκτομής (excisional biopsy). Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν ότι η πρωταρχική βιοψία πρέπει να γίνεται με 2 mm υγιή όρια πέριξ της βλάβης.

Η ισολογική διάγνωση επιβεβαιώνεται με ανοσοιστοχημεία.

Η επιβεβαιωμένη διάγνωση ακολουθείται από σταδιοποίηση της νόσου με αξονικές τομογραφίες, PET scan και λεμφοαγγειογραφία.

Οι κύριοι προγνωστικοί παράγοντες για τα πρωτοπαθή μελανώματα, είναι:

• ΠΑΧΟΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ του όγκου σε mm (πάχος BRESLOW), που υπολογίζεται με τη βοήθεια οπτικού μικρομέτρου σε ιστολογικές τομές. Η επιβίωση μειώνεται με την αύξηση του πάχους Breslow.
• Ύπαρξη ΕΞΕΛΚΩΣΗΣ σε ιστολογικό επίπεδο. Σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης προχωρημένης νόσου και χαμηλότερη επιβίωση.
• Αριθμό των ΜΙΤΩΣΕΩΝ ανά τετραγωνικό χιλιοστό. Η αύξησή τους σχετίζεται με χαμηλότερη επιβίωση.
• To ΕΠΙΠΕΔΟ ΔΙΗΘΗΣΗΣ στις στοιβάδες του δέρματος (επίπεδο Clark) συνυπολογίζεται μόνο σε περιπτώσεις μελανωμάτων με δείκτη Breslow ≤1mm.
• Η ύπαρξη ή όχι ΜΕΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟ. Το μελάνωμα μεθίσταται μέσω της λεμφικής ή της αιματικής οδού. Περίπου τα δύο τρίτα των μεταστάσεων εντοπίζονται στις περιοχές παροχέτευσης των επιχώριων λεμφαδένων.

ΤΟ ΠΑΧΟΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ BRESLOW ΚΑΙ Ο ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ ΦΡΟΥΡΟΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΙΣΧΥΡΟΤΕΡΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ.

ΕΥΡΕΙΑ ΕΚΤΟΜΗ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ

Η αρχική χειρουργική αφαίρεση θα πρέπει να ακολουθείται από ευρεία εκτομή. Στον πίνακα που ακολουθεί καταγράφονται τα προτεινόμενα όρια εκτομής με βάση το πάχος του όγκου. Τα όρια αυτά δεν τηρούνται σε ειδικές ανατομικές θέσεις όπως η περιοχή των βλεφάρων και τα δάκτυλα.

ΒΙΟΨΙΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ

Στο ίδιο χειρουργικό στάδιο με την ευρεία εκτομή πραγματοποιείται και η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού.

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αποσκοπεί στην εξέταση του πρώτου παροχετευτικού λεμφαδένα στην ευρύτερη περιοχή των επιχώριων
λεμφαδένων.

20 λεπτά έως 8 ώρες προ του χειρουργείου ενίεται μικρή ποσότητα τεχνητίου-99 ενδοδερμικά της πρωτοπαθούς βλάβης. Το ραδιενεργό αυτό υλικό αναμιγνύεται με τα υγρά του σώματος και ταξιδεύει προς τους λεμφαδένες μαζί με τη λέμφο. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιώντας _ανιχνευτή Geiger Muller_, που ανιχνεύει επίπεδα ακτινοβολίας, εντοπίζει ακριβώς τη θέση στην οποία ανευρίσκεται ο λεμφαδένας με το  υψηλότερο επίπεδο ακτινοβολίας, επομένως ο λεμφαδένας φρουρός.

Ταυτόχρονα μπορεί να γίνει ένεση μπλε χ ρ ω σ τ ι κ ή ς ουσίας, , οπότε γίνεται ορατή πλέον κατά τη διάρκεια του χειρουργείου η θέση του φρουρού λεμφαδένα, αφού αυτός φιλτράρει πρώτος τη λέμφο με τη χρωστική.

Το ποσοστό επιτυχούς ανεύρεσης του φρουρού λεμφαδένα με την έγχυση της χρωστικής ανέρχεται στο 82%, με την έγχυση της ραδιενεργού ουσίας στο 94% και με την έγχυση και των δύο στο 98%.

ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΒΙΟΨΙΑΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ

H βιοψία του φρουρού λεμφαδένα αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο σταδιοποίησης. Πολυκεντρικές μελέτες δείχνουν ότι το χρονικό διάστημα ελεύθερο υποτροπής της νόσου σχετίζεται με τη διήθηση ή μη του λεμφαδένα φρουρού.

Το ποσοστό θετικών φρουρών λεμφαδένων σε μελανώματα με πάχος Breslow < 0.8 mm είναι τόσο χαμηλό, ώστε η εξέταση δε συστήνεται σε αυτή την ομάδα ασθενών. Ωστόσο, σε κάποιους ασθενείς λαμβάνονται υπόψιν και ορισμένοι άλλοι προγνωστικοί παράγοντες, εκτός του
πάχους κατά Breslow, όπως η εξέλκωση, το νεπίπεδο διήθησης κατά Clark και ο μιτωτικός δείκτης, με αποτέλεσμα να πραγματοποιούνται βιοψίες φρουρού λεμφαδένα και σε μελανώματα με πάχος < 1mm.

ΑΡΝΗΤΙΚΟΣ ΦΡΟΥΡΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ

Σε ασθενείς με αρνητικό φρουρό λεμφαδένα δεν απαιτείται λεμφαδενικός καθαρισμός.

ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΙΚΡΟΜΕΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΟ ΦΡΟΥΡΟ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ

Σύμφωνα με τις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δε φαίνεται να αυξάνει τη συνολική επιβίωση, αν και
υπάρχουν ενδείξεις ότι αυξάνει το ελεύθερο υποτροπών διάστημα της νόσου.

Όταν ωστόσο η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα είναι θετική συστήνεται ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (βουβωνικός, μασχαλιαίος ή τραχηλικός ανάλογα με την εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα) καθώς το 5-12% των ασθενών παρουσιάζει μεταστάσεις και σε άλλους λεμφαδένες της περιοχής εκτός του φρουρού λεμφαδένα.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΙΜΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ

Όταν η διάγνωση της λεμφαδενικής
μετάστασης μπορεί να γίνει κλινικά ή με
απεικονιστικές μεθόδους, τότε ο
ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός
αποτελεί τη θεραπεία εκλογής

Καρκινώματα

Μελανώματα

Σαρκώματα